**Formulaire Cerfa n° 15481*01 - Demande de RSA ou de prime d'activité**

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Demande de revenu de solidarité active

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Demande de RMI qxd Demande de RSA Revenu de Solidarité Active En cas d activité professionnelle cette demande vaut également demande de prime d activité Merci de remplir ce formulaire en noir en lettres majuscules et avec les accents Vous même Madame logo CG 18 X 34 maxi N° 15481 01 xxxxx xx Art L 262 1 et L 262 27 1 du code de l action sociale et des familles Votre Conjoint e concubin e ou pacsé e Monsieur Nom de famille de naissance Nom d usage facultatif et s il y a lieu Madame Monsieur Nom de famille de naissance Nom d usage facultatif et s il y a lieu Prénoms dans l ordre de l état civil Date de naissance Pays de naissance Commune Département Nationalité Française UE EEE ou Suisse Autre Prénoms dans l ordre de l état civil Date de naissance Pays de naissance Commune Département Nationalité Française UE EEE ou Suisse Autre Date d entrée en France si vous résidiez à l étranger Date d entrée en France si il elle résidait à l étranger Voir liste des pays en dernière page Voir liste des pays en dernière page Numéro de sécurité sociale Numéro de sécurité sociale Etes vous inscrit e à la Caf MSA de votre département de résidence Est il elle inscrit e à la Caf MSA de son département de résidence oui non N° allocataire Etes vous inscrit e ou avez vous été inscrit e à un autre organisme oui MSA Autre dans le département Votre adresse complète oui non N° allocataire Est il elle inscrit e ou a t il elle été inscrit e à un autre organisme oui MSA Autre dans le département N° Rue Complément d adresse lieu dit résidence bâtiment Code postal Commune Tél domicile autre travail ou portable Adresse mél La Caf MSA pourra l utiliser pour vous contacter ces informations resteront confidentielles Vous résidez à cette adresse depuis le Si vous avez élu domicile auprès d un organisme centre communal d action sociale association organisme agréé précisez lequel Si votre conjoint e concubin e ou pacsé e a une adresse différente précisez laquelle N° Rue Complément d adresse lieu dit réside