Déclaration de ressources pour 2004

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    Déclaration de ressources 2004 Revenus perçus en France hors de France ou versés par une organisation internationale 10397 08 W 3201006 H articles R 532 3 R 831 6 et D 542 10 du code de la Sécurité sociale et R 351 5 du code la construction et de l habitation Numéro d allocataire Si vous n avez pas eu de ressources en 2004 vous n avez rien à remplir Nom prénom Adresse Datez et signez seulement la déclaration 1 PERSONNES AU FOYER VOUS VOTRE CONJOINT CONCUBIN OU PACSÉ ENFANT OU AUTRE PERSONNE AYANT EU DES REVENUS Nom Prénom Date de naissance Ecrivez à l encre noire 2 SALAIRES traitements et salaires € € € frais réels déductibles € € € maladie maternité paternité € € € accident du travail maladie professionnelle € € € ALLOCATIONS DE CHÔMAGE € € € € € € professionnels € € € fonciers € € € 7 PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES € € € 8 RETRAITES PRÉRETRAITES € € € € € € revenus fonciers € € € contrat d épargne handicap € € € autres € € € pensions alimentaires versées € € € frais de garde enfants de moins de 7 ans € € € CSG déductible sur les revenus du patrimoine € € € 3 4 5 INDEMNITÉS DE SÉCURITÉ SOCIALE REVENUS DES PROFESSIONS NON SALARIÉES revenu non connu ou forfait non fixé cochez la case 6 DÉFICITS DE L ANNÉE 2004 PENSIONS ET RENTES IMPOSABLES l allocation du fonds de solidarité vieillesse du fonds spécial d invalidité ne sont pas à déclarer majorations de retraites ou de pensions pour enfants 9 10 AUTRES REVENUS CHARGES DÉDUCTIBLES Déclaration sur l honneur Je certifie sur l honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts Je m engage à signaler immédiatement à ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation Signature obligatoire Fait à Le La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations Article L 554 1 du code de la Sécurité sociale Article 441 1 du code Pénal La Caf vérifie l exactitude des déclarations La loi 78 17 du 06 01 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses fai
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