Modele de lettre pour demande d'agrement assistante maternelle

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    Demande d apos allocation d apos éducation spéciale qxd Demande d allocation d éducation spéciale 11498 02 Art L 541 1 à L 541 3 du code de la Sécurité sociale Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation Merci de rappeler votre identité Votre nom Votre date de naissance Numéro d allocataire si vous en possédez un Votre prénom Quel est l enfant pour lequel vous demandez l allocation Vous devez faire une demande pour chaque enfant handicapé Son nom Sa date de naissance Son prénom Renseignements concernant l enfant Votre enfant fréquente un établissement scolaire non spécialisé école primaire collège lycée etc Votre enfant bénéficie d un service d éducation spéciale ou de soins à domicile Depuis quelle date Précisez le nom et l adresse de ce service Votre enfant est placé dans un établissement d éducation spéciale Depuis quelle date Précisez le nom et l adresse de cet établissement en internat en semi internat en externat Votre enfant bénéficie de soins rééducatifs dans un établissement hospitalier Depuis quelle date Précisez le nom et l adresse de cet établissement Si votre enfant est dans l une de ces quatre situations les frais sont ils pris en charge à 100 par l Assurance maladie oui l Aide sociale ou l Etat non Déclaration sur l honneur Je certifie sur l honneur l exactitude de cette déclaration et des documents joints Je m engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration Fait à Le Si le signataire est un représentant de l allocataire précisez ci dessous ses nom prénom qualité et adresse Signature de l allocataire ou de son représentant Pièces à joindre à votre demande Le certificat médical dans une enveloppe fermée Le questionnaire de demande de complément de la Commission départementale d éducation spéciale CDES Emplacement réservé à la Caf Date théorique d ouverture ou de renouvellement des droits Première demande Renouvellement ère W 1110001S Date de 1 demande DAES Retour au foyer Suspension de la prise en
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