Imprimé CERFA 11527*03 - Modèle d'attestation de témoin

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Modèle officiel d'attestation pour témoigner

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    Modèle d attest de témoin Nous sommes là pour vous aider n° 11527 03 Attestation de témoin Articles 200 à 203 du code de procédure civile article 441 7 du code pénal Votre identité Madame Monsieur Votre nom de naissance Votre nom d usage ex nom d épouse Vos prénoms Votre date et lieu de naissance I I I I I I I I I à Votre profession Votre adresse Code postal I I I I I I Commune Pays Lien de parenté d alliance de subordination de collaboration ou de communauté d intérêts avec non les parties Oui Si oui précisez lequel Sachant que l attestation sera utilisée en justice et connaissance prise des dispositions de l article 441 7 du code pénal réprimant l établissement d attestation faisant état de faits matériellement inexacts ci après rappelés Est puni d un an d emprisonnement et de 15000 euros d amende le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts cette phrase doit être écrite ci dessous entièrement de votre main 1 Indiquez ci dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement Pièce à joindre Un original ou une photocopie d un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre signature ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné e certifie sur l honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts Fait à Le I I I I I I I I I Signature La loi n°78 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire 2
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