Cass. Soc. 27.04.1983 n°8115739 (Jurisprudence JL n°J104965)

Audience publique du 27 avril 1983 Cassation

N° de pourvoi : 81-15739

Publié au bulRQY. n Pdt M. Vellieux

Rpr M. Synvet Av.Gén. M. Franck Av. Demandeur : M. de Ségogne

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 7 DE L'ARRETE DU 27 MARS 1972 FIXANT LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX ;

ATTENDU QUE, SELON CE TEXTE, LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE ;

QUE LORSQUE L'ACTE EST SOUMIS A CETTE FORMALITE, LE MALADE EST TENU PREALABLEMENT A L'EXECUTION DE CET ACTE, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE D'ENTENTE REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN QUI DOIT DISPENSER L'ACTE ;

ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE A REFUSE A DAME MOREL LE REMBOURSEMENT DE DIX ACTES COTES A M M 5, DISPENSES DU 24 SEPTEMBRE AU 29 OCTOBRE 1979, AU MOTIF QU'IL N'Y AVAIT PAS EU DE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE ;

ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT PRECRIT UNE EXPERTISE TECHNIQUE DANS LES CONDITIONS DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 AUX FINS DE SAVOIR SI LES SOINS LITIGIEUX ETAIENT JUSTIFIES ;

QU'ILS ONT ENONCE QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE A POUR OBJET DE PERMETTRE L'APPRECIATION DE LA NECESSITE DES SOINS PROPOSES ET QUE S'AGISSANT D'UN ETAT CHRONIQUE LE MEDECIN EXPERT DOIT POUVOIR SE PRONONCER A POSTERIORI SUR LA NECESSITE DE CES SOINS ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'UNE TELLE EXPERTISE NE POUVAIT SUPPLEER A L'ABSENCE DE DEMANDE PREALABLE D'ENTENTE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 24 JUIN 1981, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SECURITE SOCIALE DE LILLE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SECURITE SOCIALE DE DOUAI, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;