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{\rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\deflang1036{\fonttbl{\f0\fswiss\fcharset0 Arial;}}
{\*\generator Msftedit 5.41.21.2507;}\viewkind4\uc1\pard\f0\fs20 Je soussign\'e9 \'85\'85\'85\'85 [nom, pr\'e9nom]\par
\par
Adresse : \'85\'85\'85\'85\par
\par
Donne par la pr\'e9sente tous pouvoirs \'e0 \'85\'85\'85\'85 [nom/pr\'e9nom], ma fille\par
\par
Adresse : \'85\'85\'85\'85\par
\par
Pour :\par
- Me representer lors de l'audience publique du .... devant la juridiction de proximit\'e9\par
- R\'e9diger et d\'e9poser tous m\'e9moires, faire valoir tous moyens, r\'e9pondre aux questions ou aux moyens adverses.\par
\par
Fait \'e0 \'85\'85\'85\'85\par
\par
Le \'85\'85\'85\'85\par
\par
Le d\'e9l\'e9gant\par
\par
[Signer en faisant pr\'e9c\'e9der la signature de la mention manuscrite \'ab Bon pour pouvoir \'bb]\par
\par
Le d\'e9l\'e9gataire\par
\par
[Signer en faisant pr\'e9c\'e9der la signature de la mention manuscrite \'ab Bon pour acceptation de pouvoir \'bb]\par
}
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