Votre Prénom Nom
Votre Adresse
Commission de surendettement de votre département
Adresse
A ............, le ../../..
Madame, Monsieur,
Par lettre du (date de réception de la lettre de notification) la Commission de surendettement de (adresse du secrétariat à la Banque de France) m'a fait savoir qu'aucun accord n'a pu être conclu avec mes créanciers.
Je soussigné (nom, prénoms, profession, adresse) vous demande de recommander tout ou partie des mesures prévues à l'article L331-7 du code de la consommation, ou au premier alinéa de l'article L331-7-1, conformément aux dispositions de l'article R331-18 du même code.
Ma demande a été examinée par la commission de surendettement sous le numéro (n° de dossier).
Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute information complémentaire
(formule de politesse)
Fait à.., le..
(signature)